Inschrijfformulier

Wanneer u uw eerste afspraak heeft gemaakt, kan u gevraagd zijn om dit inschrijvingsformulier in te vullen.

U kunt hieronder uw gegevens invullen, dit bespoedigt de verwerking van uw aanmelding bij het eerste bezoek aan de praktijk. Wanneer u het formulier ingevuld heeft komen de gegevens automatisch bij de Oefentherapie Motus, u hoeft dus niets uit te printen. Vergeet u niet bij uw eerste bezoek uw verzekeringspasje en een geldige legitimatie mee te brengen?

Wanneer u het inschrijfformulier correct heeft ingevuld ontvangt u hiervan een bevestiging via email. De velden met een * dient u altijd in te vullen. Wanneer u het aantal behandelingen of het budget van uw aanvullende verzekering niet weet, vult u hier 0 in.

Persoonsgegevens

Achternaam (*) + Voorvoegsel
Voorletters (*) + Voornaam
Geslacht (*) mannelijkvrouwelijk
Geboortedatum (*)
Telefoon
Mobiel
E-mail (*)
Herhaal e-mail (*)
Burgerservicenummer

Adresgegevens

Adres (*)
Postcode (*) + Plaats (*)

Medische gegevens
Neem altijd bij uw eerste afspraak uw zorgverzekeringspasje mee

Huisarts
Plaats huisarts
Heeft u een verwijzing?
Zo ja, wie is de verwijzend arts/specialist?
Overige opmerkingen