Inschrijfformulier

Wanneer u uw eerste afspraak heeft gemaakt, kan u gevraagd zijn om dit inschrijvingsformulier in te vullen.

U kunt hieronder uw gegevens invullen, dit bespoedigt de verwerking van uw aanmelding bij het eerste bezoek aan de praktijk. Wanneer u het formulier ingevuld heeft komen de gegevens automatisch bij de Oefentherapie Motus, u hoeft dus niets uit te printen. Vergeet u niet bij uw eerste bezoek uw verzekeringspasje en een geldige legitimatie mee te brengen?

Wanneer u het inschrijfformulier correct heeft ingevuld ontvangt u hiervan een bevestiging via email. De velden met een * dient u altijd in te vullen. Wanneer u het aantal behandelingen of het budget van uw aanvullende verzekering niet weet, vult u hier 0 in.

    Persoonsgegevens

    Achternaam (*) + Voorvoegsel

    Voorletters (*) + Voornaam

    Geslacht (*)

    mannelijkvrouwelijk

    Geboortedatum (*)

    Telefoon

    Mobiel

    E-mail (*)

    Herhaal e-mail (*)

    Burgerservicenummer

    Adresgegevens

    Adres (*)

    Postcode (*) + Plaats (*)

    Medische gegevens
    Neem altijd bij uw eerste afspraak uw zorgverzekeringspasje mee

    Huisarts

    Plaats huisarts

    Heeft u een verwijzing?

    Zo ja, wie is de verwijzend arts/specialist?

    Overige opmerkingen